——总说：在我们整理“神经系统查体”的时候，在最开始的时候，应当对整个“运动系统查体”的各个概念和机制做一个宏观的理解。我们需要依次理解清楚：牵张反射、肌张力、深反射、浅反射、病理反射、阵挛的这几个相互联系的概念，最后再补上一个“脑膜刺激征”的独立概念。因为脑膜刺激征和前面的这些概念没有相互之间的关联性。 一、牵张反射：对于牵张反射的概念，我们前面在“肌张力”处已经说了。其实，它的本质是：外界力量拉长了肌肉之后，从而“肌肉被拉长”这个信息被“肌梭”感知到了（因为肌肉被拉长之后，肌梭也就被拉长了），从而肌梭作为感受器，就把冲动传导到脊髓中的低级神经中枢，随后，低级神经中枢的传出神经会支配对应的肌肉，使得对应肌肉的收缩程度增强。——所以，牵张反射的关键在于：1、它的穿入神经的信号是“肌梭”所感知到的“肌肉被拉长”的机械信号；2、它的反射中枢是脊髓中的低级神经中枢，而这个低级神经中枢受到高级神经中枢的抑制作用。所以，如果锥体系出现损伤，就会导致高级神经中枢对低级神经中枢的抑制作用减弱，从而牵张反射的低级中枢的活动会亢进，患者的牵张反射会增强。3、具体而言，牵张反射有两种表现形式：一个是“缓慢型”，此时表现为肌张力，也就是牵张反射本身并不引起肌肉的明显运动，而是只作为“对抗被动运动的一个阻力”；另一个是“快速型”，此时表现为“腱反射=深反射”，此时患者的肌肉会由于牵张反射而出现非常明显的运动。 二、“肌张力”：肌张力是牵张反射的缓慢的表现形式。它见于“患者的肌肉被拉长的过程十分缓慢”的情况。所以，这个时候，牵张反射所引起的“肌肉收缩倾向”就只能表现为一个倾向，并不能引起对应肌肉真正发生收缩。所以，肌张力就表现为：“患者的肌肉/四肢在被动运动时，所产生的内在的对抗这种被动运动的阻力”。 三、“深反射”=“腱反射”：深反射是牵张反射的快速而明显的表现形式。它见于“患者的肌肉被快速拉长”的情况（比如，我们拿叩诊锤去敲击患者的特定肌腱，就是对应着这种肌肉的“快速拉长”）。这个时候，所诱发的牵张反射就会引发患者的肌肉出现明显的反射性运动。所以，深反射就表现为：“当我们用叩诊锤敲击患者的特定肌腱的时候，患者对应的肌肉就发生了明显可以被观测到的反射性运动”。 ——由前面的一、二、三，所以，临床上一旦出现“牵张反射/肌张力/深反射”的亢进或减弱，就可以体现出患者的特定临床信息： 1、牵张反射减弱时：主要多见于牵张反射的反射弧发生异常时，比如下运动神经元损伤（即，反射弧的传出神经损伤/反射中枢损伤）。此时，会表现为“软瘫”，患者的肌张力减弱，所以患者的肢体就随便我们摆弄，都不会有任何阻力，患者的肢体就像一滩烂泥；患者的深反射会减弱，所以，我们用叩诊锤敲击患者的对应肌腱，所引发的肌肉收缩非常的弱甚至引不出深反射。 2、牵张反射增强时：主要多见于上运动神经元损伤（锥体系损伤），从而导致作为牵张反射中枢的低级中枢的活动不再受到高级中枢的抑制，从而，低级中枢活动亢进，进而会引发牵张反射增强。此时，会表现为“硬瘫”，即患者的肌张力增强；同时，患者的深反射也会增强，敲击对应肌腱所诱发的肌肉收缩会更加的明显。——此外，特别的，牵张反射的增强还有一个特殊的征象，就是“阵挛”现象，下面详述。 ——关于阵挛（clonus）：这其实是深反射亢进（深反射增强）到一个非常高的程度之后，所产生的具有特征性的临床征象。（如果仅仅是深反射的轻度增强，其实还是不会有“阵挛”的体征的）。——具体的查体方式我们下面叙述。 ——具体查体相关：关于肌张力，我们的查体方式前面已述，对患者进行人为被动运动，然后观察患者对被动活动的内在阻力情况；关于深反射，我们主要通过用叩诊锤叩诊各处的深反射查体位点，比如肱二头肌反射、膝跳反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、跟腱反射等处，从而看各处的深反射是否正常，是否有减弱或亢进。 四、关于浅反射：浅反射和“牵张反射”是完全不同的，（所以，浅反射和深反射当然也就完全不同了）。他们的不同之处在于，浅反射的传入神经的信号来源，是“对应区域的皮肤或粘膜的触觉或痛觉”，而深反射的传入神经信号来源则是“对应肌肉被拉长，进而对应肌肉的肌梭感受到了自己被拉长了”。不过，浅反射和深反射的效应器的效应结果是一样的，都是肌肉发生反射性的收缩和运动，并且反射中枢也都位于脊髓中的低级神经中枢。——所以，浅反射的本质，是“某处皮肤或粘膜的触觉或痛觉信号，从而导致对应某处肌肉发生了反射性的收缩运动”。 ——常见的浅反射有：腹壁反射（这个我们要考操作，划腹壁某处，可以使得同处的腹壁肌肉发生收缩）、提睾反射（划大腿内侧的皮肤，会让提睾肌收缩从而睾丸上抬）、角膜反射（用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合。这也是由触觉诱发运动）、跖反射（划脚底板，此时患者的脚向远离头的方向，做类似于“踮起脚”的运动）。 ——在临床上：我们一般不讨论“浅反射亢进”的情况，实践中也几乎看不到浅反射亢进的情况。实践中，我们查浅反射就只看“能不能引出”，即是“可以引出”还是“消失/减弱”。（实践中，想要看高级神经中枢对低级神经中枢的抑制作用是否减弱，主要看病理反射是否能够引出，以及深反射是否亢进，以及肌张力是否亢进。但是，对于上运动神经元损伤的情况（锥体系损伤的情况），浅反射是普遍减弱或消失的）。实践中主要看到的是“浅反射减弱”的情况，但是，“浅反射减弱或消失”的临床解读是较为复杂的： ——这是因为，实现浅反射的整个反射弧是较为复杂的。浅反射的实现，并不仅仅是“皮肤黏膜的感受器→传入神经→脊髓中的低级浅反射中枢→传出神经→肌肉（效应器）”的路径，其实它还涉及到高级神经中枢的参与，换句话说，皮肤黏膜感受器感受到的信号经过传入神经到达脊髓中的低级中枢之后，还会上行至大脑皮层形成触觉或痛觉，然后，大脑皮层再通过锥体束作用于传出神经，从而加强肌肉（效应器）的反射性运动的强度。 ——所以，一旦浅反射减弱或消失，实际上有两种可能性：一种是“皮肤黏膜的感受器→传入神经→浅反射中枢→传出神经→肌肉（效应器）”的通路中存在着阻碍和问题，比如脊髓中的低级神经中枢发生了损伤；另一种可能性是，上运动神经元（椎体束）发生了损伤，从而导致皮层等处的高级中枢对脊髓中的浅反射低级中枢的“促进”作用减弱了。所以，我们可以明确的说，对于上运动神经元损伤的情况，（=锥体术损伤的情况），各个浅反射都是普遍减弱甚至消失的，包括跖反射、腹壁反射、提睾反射等。——这个完全不能够用“高级中枢对低级中枢的抑制作用减弱”来解释，或许能够解释的思路只能是“因为浅反射涉及到感觉，所以，涉及到高级神经中枢，所以，高级神经中枢对浅反射的‘效应肌肉发生运动’其实是起到促进作用的（因为高级中枢感受到诱发浅反射的“皮肤黏膜触觉或痛觉”之后，为了实现浅反射应当是向下增强效应肌肉收缩的）；所以，现在上运动神经元受损之后，高级中枢对低级中枢活动的‘促进’作用就减弱了，所以浅反射所对应的效应肌肉收缩的程度就减弱了，反映为浅反射的减弱甚至消失。”——换句话说：对于深反射而言，高级中枢的存在是抑制住脊髓中深反射低级中枢的活动的；但是对于浅反射而言，高级中枢的存在是促进脊髓中浅反射低级中枢活动的。（对于浅反射而言，直接管理者当然是脊髓中对应节段的下级中枢，但是，这个低级中枢是受到高级中枢的强化的，甚至如果没有高级中枢的强化效果，则浅反射的低级中枢的反射活动会减弱甚至消失）。所以，对于深反射，如果锥体束出现损伤（上运动神经元损伤），则会导致深反射的亢进，乃至出现阵挛、病理反射等临床表现；而对于浅反射，如果锥体束出现损伤（上运动神经元损伤），则会导致浅反射的减弱和消失。 ——根据前述机制：我们有，如果患者的“高级中枢”出现功能下降，或者“高级中枢与低级中枢的神经联系”被破坏（比如锥体束损伤），那么，高级中枢对“脊髓中负责浅反射的低级中枢”的活动的促进作用就会减弱，从而导致浅反射减弱甚至消失。根据这个机制，所以，对于浅反射检查而言，同样存在着“高级中枢发育笔不健全的婴幼儿”，以及“高级中枢进入休眠不工作状态的深睡眠的成年人”的查体干扰。也就是说，对于这两类人群，因为其高级中枢对“脊髓中负责浅反射的低级中枢”的促进作用会减弱甚至消失，从而使得这两类人群也引不出浅反射或者浅反射消失。但是，对于这些“熟睡中的成年人”或者“婴幼儿”，其浅反射的减弱或消失是生理性的， 并不是病理性的。——综上所述，浅反射也存在着“生理性消失”的情况，其机制和“深反射的生理性亢进”，以及“病理反射的生理性引出”是一样的！

——所以，浅反射出现减弱：既有可能是该浅反射所对应的脊髓低级中枢出现问题，也有可能是高级神经中枢通向这个脊髓中的低级神经中枢的路径（即，上运动神经元）出现了问题。两种情况都有可能。此外，浅反射一般不存在亢进，我们查体就看“是否能够引出”，也就是“有或无”即可。 五、关于病理反射：病理反射的本质，其实是“深反射”的“失控”，而这个“失控”的诱因，就在于患者的“高级神经中枢对低级神经中枢的抑制作用”被减弱了，比如发生了“锥体系/上运动神经元损伤”。——因为，在我们每个人与体内，伸肌肌群和屈肌肌群都存在着牵张反射，并且，伸肌肌群的牵张反射的力度要大于屈肌肌群牵张反射的力度。在正常人与体内，因为其“高级神经中枢对低级神经中枢的调控作用”，所以，伸肌牵张反射和屈肌牵张反射的低级神经中枢的活动可以得到很好的协调，所以就不至于发生“伸运动”；但是，对于上运动神经元发生损伤的情形，此时，高级神经中枢不再能够协调和抑制低级神经中枢了，所以，这个时候，一旦给与一定的刺激之后，“伸肌肌群的牵张反射就会真的强于屈肌肌群的牵张反射”，从而，就真的诱发了非常明显的“伸运动”。——所以，病理反射的本质，就是由于高级神经中枢对低级神经中枢的调控和抑制能力减弱，从而导致机体内原本就存在的“伸肌肌群的牵张反射强于屈肌肌群的牵张反射”的客观规律明显表现出来，从而导致对应的肢体真的出现了伸运动。而对于正常的人，他由于高级中枢调控和抑制了低级中枢的活动，所以，这种“伸肌肌群的牵张反射强于屈肌肌群的牵张反射”并不会真的表现出来，所以患者并不会真的表现出“伸运动”。即，此时病理反射引不出。——但是，对于婴幼儿，以及熟睡的成年人，其高级神经中枢发育不完全或者高级神经中枢休眠了，这个时候低级神经中枢也会失去调控和抑制，从而表现出因为“伸肌肌群的牵张反射天然强于屈肌肌群的牵张反射”而导致的“伸运动”。 ——病理反射：主要有以巴彬斯基征为代表的若干征象。 六、阵挛：它出现的时候，反映了“深反射的低级神经中枢处于高度的兴奋和亢进状态”。我们进一步说，可以引起阵挛的有两种情况：1、上运动神经元损伤，所以高级中枢无法抑制低级中枢，从而导致低级中枢兴奋度过高；2、上运动神经元没有损伤，但是，整个高级神经中枢的运动区就特别地兴奋，这个时候也可以导致低级神经中枢过于兴奋，从而诱发阵挛。——此外，基于“1”，所以，对于婴幼儿，以及熟睡的成年人，其高级神经中枢发育不完全或者高级神经中枢休眠了，这个时候低级神经中枢也会失去抑制，从而过度兴奋，进而诱发阵挛体征。 七、最后是一对征象：巴彬斯基征+跖反射：两者中只会出现其中一个情况，可以以此判定患者上运动神经元是否受损。 理解：他们都是通过在病人仰卧的时候，用竹签划病人的脚底板，从而观察病人脚趾和脚的运动。巴彬斯基征是“病理反射”的范畴，“跖反射”是“浅反射”的范畴。这引出这两个反射的操作手法是一样的，但是，所引出的脚部和脚趾的运动方向不一样。当操作之后，脚向远离头侧方向进行类似于“踮起脚来”的运动时，说明是“跖反射”，此时说明患者的浅反射是正常的，所以至少可以说明上运动神经元没有受损（如果受损了，浅反射是减弱或消失的，前面已经说了），浅反射的反射弧也没有受损；当操作之后，脚向靠近头侧方向运动时，说明是“巴彬斯基征”，说明此时患者的上运动神经元（锥体束）出现了破坏，从而低级中枢失去了高级中枢的抑制作用。——所以，我们只需要用竹签来划患者的脚底板，然后观察患者的脚部的运动方向，就可以确定患者是跖反射阳性还是巴彬斯基征阳性，如果是前者，说明患者的上运动神经元正常未受损伤，如果是后者，说明患者的上运动神经元受损，从而病理反射阳性了。 ——最后，关于脑膜刺激征（signs of meningeal irritation）： 1、颈项强直（stiff neck，nuchal rigidity）； 2、屈髋伸膝征（Kernig sign)阳性； 3、角弓反张（opisthotonos）； 4、布鲁金斯基征（Brudzinski sign）【千万注意不是巴彬斯基征（Babinski sign）！巴宾斯基征是一种病理反射，不是脑膜刺激征的范畴！！！】； 理解：颈项强直是由于炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜和软脊膜，使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时，牵引受压的神经根而产生疼痛，从而机体会代偿性地让颈部肌肉维持收缩状态，从而避免颈部和背部的肌肉发生运动从而引起神经根被牵拉从而疼痛。——特别的，上述机制如果发生在婴幼儿身上，就会表现为角弓反张。另外，对于Kernig征（患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性），是因腰骶节段脊神经后根受到炎症波及而受压，当屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵引而发生疼痛，从而这种疼痛形成了阻力，使得患者的小腿没有办法进一步向上抬了，从而克氏征阳性；布鲁金斯基征（令病人仰卧，两腿伸直，然后将患者的颈部向前屈（也就是“低头”运动），此时，如果患者出现两下肢屈曲、缩腿的症状，即为布氏征阳性。凡蛛网膜下腔感染如脑炎、脑膜炎等或者出现出血等脑膜刺激征情况下，均可出现阳性），布氏征之所以会在脑膜刺激时表现为阳性，是因为在脑膜受到炎症等因素的刺激下，整条脊髓的神经根都会受压或者受刺激，从而处于高度敏感的状态，此时，我们如果在患者仰卧的情况下让其“低头动作”，则会导致患者整条脊髓的神经根都会受到这种体位改变的牵拉作用，从而造成疼痛，此时，机体会代偿性地将双下肢屈曲起来，来减少整条脊髓的神经根的牵拉情况，从而降低疼痛。所以，上述征象阳性，意味着患者的脑膜受到了刺激。 ——具体的神经系统查体： ——其一，浅反射查体： 一、概述：对于浅反射，由前所述，其本质是“由皮肤或粘膜感知到触觉或痛觉等，进而反射性地导致对应的特定肌肉发生反射性的收缩”的过程。——一般在临床上只查浅反射“是否引出”，也就是查体“有”或“无”，一般浅反射也不存在“亢进”的情况。 ——浅反射的神经解剖基础是：真正实现整个“浅反射”过程的反射中枢其实就位于脊髓的特定节段之中，由脊髓中的特定的负责浅反射的低级中枢来负责浅反射的实现。但是，浅反射的发生，又同时受到“高级神经中枢”的促进（注意，对于浅反射，高级神经中枢是促进低级神经中枢活动的；而对于深反射，高级神经中枢是抑制低级神经中枢活动的），所以，一旦高级神经中枢受损或者休眠，或者高级神经中枢传导到低级神经中枢的传导束（即，上运动神经元=锥体束）出现损伤，则，负责浅反射的低级神经中枢就会失去高级神经中枢的“促进”，从而浅反射的活动强度会减弱，甚至浅反射会消失。——所以，基于这个机制，所以，我们查体浅反射既可以反映“脊髓中特定节段”是否发生了损伤，又可以反映“锥体束/上运动神经元/高级中枢”是否发生了损伤。当浅反射减弱或消失的时候，有可能是上述两种情况中的一种。所以，浅反射查体既有“反映特定脊髓节段是否发生损伤”的定.位价值，又有“反映锥体束是否发生损伤”的价值。 ——其中，角膜反射、咽反射、腹壁反射、跖反射、提睾反射等的基本情况要了解，其对应的皮肤黏膜是啥，对应的效应肌是啥，对应的低级中枢在脊髓中的第几节段，都要有个概念：

二、查体考试要考的是：腹壁反射（abdominal reflex）： 1、操作：查腹壁反射的时候，我们是让患者去充分放松腹部的仰卧位，然后，我们依次用“钝头竹签”按照特定的路径来划患者的上腹壁、中腹壁和下腹壁，并且，在划的时候要观察患者对应的腹壁处的肌肉是否发生反射性的收缩。如果发生了收缩，则说明作为浅反射的一种的“腹壁反射”是“可以引出”的。——特别的，我们应当注意划上中下腹壁的划线方向：上腹壁是平行于肋弓下缘的方向划的，从外下向内上；而中腹壁是平划的，在脐平面从外侧向内侧；下腹壁的划线方向是平行于腹股沟，方向是从外上向内下。 ——叩诊锤的柄处其实就是可以起到代替棉签的作用：我们是神经科医生嘛，这还是得清楚！

2、口述：我们对患者的上中下腹壁分别进行腹壁反射检查，用钝头棉签划对应的腹壁区域，观察到患者对应的腹壁肌肉发生了反射性的收缩，这提示患者的浅反射（腹壁反射）能够被正常引出。

——查体结果解读：如果患者的上腹部腹壁反射能够被引出，则同时说明患者脊髓T7~T8两个节段的功能是正常的，且锥体束正常；如果患者的中腹部腹壁反射能够正常引出，同时说明患者脊髓T9~T10两个节段的功能是正常的，且锥体束正常；如果患者的下腹部腹壁反射能够正常引出，同时说明患者脊髓T11~T12两个节段的功能是正常的，且锥体束正常。换言之，如果浅反射可以引出，一方面说明对应的浅反射所对应的低级神经中枢所在的节段是正常的，另一方面也同时说明“高级中枢通向这个阶段的低级中枢的锥体束”也是正常的。因为，两者中任何一个出现异常，患者的浅反射都会无法被引出。 ——此外，还有一个非常重要的浅反射，即“跖反射（plantar reflex）”：它是“巴彬斯基征”的反面。 简单而言：跖反射的操作是，我们拿钝头棉签去划患者的脚底板，然后观察患者的脚部和脚趾的运动方向，如果患者的脚和脚趾是向远离头侧方向运动了（类似于我们踮起脚尖的时候的运动），那么就是“患者的跖反射被引出”了，这是正常人的情况，说明患者的浅反射是正常的，所以，此时同时说明两个有效信息：患者的跖反射所对应的脊髓节段中的浅反射低级中枢是正常的（S1~S2节段是正常的），另一个则是，患者的高级中枢，以及高级中枢通向低级中枢的“上运动神经元/锥体束”是正常的，前面两条同时满足。——但是，对于“锥体束损伤”的患者，这个时候，一方面，他的“跖反射”肯定是引不出了，机制如前所述；另一方面，对于锥体束损伤的患者，高级中枢对“负责深反射的低级中枢”的调控和协调的效果消失了，所以，导致“伸肌牵张反射强于屈肌牵张反射”的天然规律显现出来了，从而导致患者的脚和脚趾会“伸运动”，也就是向靠近头侧方向运动。这种划脚底板反而导致脚部向靠近头侧方向运动的情形发生的时候，就称之为“巴彬斯基征”阳性，它提示“上运动神经元损伤”。 ——具体的操作见于后面的“巴彬斯基征查体”处。 ——其二，深反射=腱反射查体： 一、总说：深反射其实是牵张反射的“快速而剧烈”的表现形式，当外力快速作用于体内特定肌肉或肌腱的时候（比如叩诊锤的敲击），会非常快速的拉伸对应的肌肉，从而导致这块肌肉中的肌梭感受到了非常明显和快速的“拉伸感”，肌梭感知到这种拉伸感之后，会将其经过传入神经传到脊髓中的低级神经中枢，然后，再由这个低级神经中枢通过穿出神经作用于对应的效应肌肉，从而引发反射性的肌肉收缩和运动。——腱反射增强，提示高级神经中枢对低级神经中枢的抑制被削弱，可见于熟睡成*人、高级中枢发育不完全的婴幼儿、锥体束（上运动神经元）发生损伤等情形；腱反射减弱，提示低级神经中枢本身发生了损伤。 ——常见的深反射查体操作如下图所示：他们对应的“深反射低级中枢”分别位于不同的脊髓节段，所以，这些深反射查体也分别对应不同的脊髓节段，所以，通过查体深反射可以提示患者是否发生了特定脊髓节段受损。

二、肱二头肌反射： 1、总说：肱二头肌反射，就是我们用叩诊锤敲击肱二头肌肌腱，然后观察患者的肱二头肌是否有反射性的收缩，从而使得前壁向头侧运动。——肱二头肌肌腱位于肘部的上内侧（如下图）。我们在患者的前臂充分放松的前提下，触诊肘窝靠内侧，然后，我们会在这个“肘窝靠内侧”的较上方摸到一个很有韧性的肌腱，这个肌腱就是“肱二头肌肌腱”，因为肱二头肌如下图所示，其实是上臂前侧的肌肉，所以，它的下方的止点会经过肘窝，最终止于前壁。

——但是，仅仅是知道“肱二头肌肌腱”的位置还不够，我们若想要引出肱二头肌反射，还需要让患者的肱二头肌（整个手臂）充分地放松，所以，我们还得运用自己的手臂，从而让患者的手臂充分的放松，这样才能够在敲击肱二头肌肌腱的时候顺利引出肱二头肌反射。——所以，在查体的时候，应当如下图：比如在查患者左手的肱二头肌反射的时候，我们应当用我们自己的左手来托住患者的左手的肘部和前壁（我们左前臂托住患者的左右前臂，我们的左手直接握住患者的肘部，这样子患者的肱二头肌才是最为放松的），随后，我们再使用右手用叩诊锤来敲击患者的肱二头肌反射。——并且，我们在叩击的时候，是间隔我们的左手大拇指来间接叩诊的：如下图，我们把左手的大拇指按在我们想叩诊的“肱二头肌肌腱”的位置上，然后，我们用右手拿叩诊锤叩诊我们的大拇指，从而间接叩诊肱二头肌肌腱，然后看能不能引起肱二头肌反射，引起前臂向“弯曲肘部”的方向进行反射性运动。

——另一只手的操作手法如下：

2、查体结果判读：我们观察的是，在叩诊锤叩击的时候，患者的前臂是否向“弯曲肘部”的方向发生反射性的运动。如果发生了，就说明患者的肱二头肌反射是阳性的，负责肱二头肌反射的脊髓节段（一般定.位在C5~C6），以及肌皮神经是正常工作的。 三、肱三头肌反射： 总说：肱三头肌位于上臂的后部（也就是下图中，我们右手四指触碰的区域），当它收缩的时候，会使得肘关节向“伸直”的方向运动。所以，我们就用叩诊锤叩诊肱三头肌的肌腱，然后观察患者的肱三头肌是否反射性的收缩，进而带动患者的前臂反射性地“伸直”。

——下图中白色部位即为肱三头肌，位于肘关节的上方：

2、我们的操作手法是：用一只手托住患者的前臂和肘关节（这样子患者的前臂才能够充分放松），然后，直接用叩诊锤叩诊肘关节上方的“肱三头肌肌腱”的部位，然后观察患者的肘关节是否有“反射性伸直”的运动。——反正我们操作的时候，口述我们叩诊的部位是“肘关节上方的肱三头肌肌腱处”即可，不用真的完美找到位置。

3、结果判读：如果我们在叩诊的时候，患者的肱三头肌发生反射性的收缩，从而带动肘关节发生反射性“伸直”，则患者的肱三头肌反射为阳性，说明患者的桡神经以及C6~C8阶段的脊髓功能是正常的。 四、桡骨骨膜反射：桡骨骨膜反射，其实就是用叩诊锤直接叩击“桡骨茎突”，也就是下图中的桡骨前端靠外侧的突出的骨性结构。因为我们叩诊的就直接是桡骨茎突的骨性结构，而不是什么肌腱，所以，操作很简单，直接找到桡骨茎突的骨性结构，直接拿叩诊锤锤一下即可。 ——桡骨茎突的解剖结构如下图，直接用触诊就可以确定这个突出的骨性结构：

1、具体操作手法：如下图，我们一只手托住患者的腕关节，这样就放松了患者的手腕和前壁，然后，我们直接用叩诊锤叩击一下患者的桡骨茎突（也就是靠近大拇指侧的桡骨的突出部分）。然后，观察患者的腕关节的运动情况，是否在叩击之后出现反射性的运动。——桡骨茎突被叩击时，患者对应的反射性运动是：肘部轻微屈曲（就是肘关节的角度减小的方向），并且手部向前旋转（前旋）。（有两个运动）

2、口述：我们放松患者的腕部和前壁之后，用叩诊锤叩击患者的桡骨茎突，发现患者在叩诊时出现了手部前旋，且肘部轻微屈曲的反射性运动，说明患者的桡骨骨膜反射被我们成功引出，提示患者的C5~C6脊髓节段的低级神经中枢的功能是基本正常的。 五、膝反射： 1、总说：我们必须明确，我们所叩击的是“髌骨下方的那个韧带”，而不是髌骨本体。——具体如下图所示：上方的那个大圈圈其实是髌骨的轮廓，下方的小圈圈叫做“胫骨结节”，是胫骨（小腿骨）最上方的一个突出的骨性结构，而我们想要叩诊的“髌韧带”，其实就是连接着髌骨本体和胫骨结节之间的韧带。 2、操作手法：我们让患者取坐位，小腿自然垂下，然后，我们用一只手扶住膝关节上方，另一只手用叩诊锤叩诊我们想要叩诊的“髌韧带”区域，然后观察患者的小腿是否向前方运动。 3、结果汇报：如果患者的小腿在叩诊时向前方发生反射性运动，则说明膝反射被成功引出，说明患者的脊髓L2~L4节段是功能正常的。

六、跟腱反射=踝反射： 1、总说：跟腱反射其实是“脚后跟”处的肌腱，从解剖学角度上说，我们的小腿后部主要是三块肌肉，分别是内侧腓肠肌、外侧腓肠肌和比目鱼肌，这三块肌肉向下方都会移行为一个肌腱，即“跟腱”，并最终止于“脚后跟”处（具体如下图所示）。所以，如果我们用叩诊锤叩击患者的“跟腱”，就会导致患者的“小腿后部三块肌肉”发生反射性的收缩，从而使得脚部向“踮起脚来”的方向发生反射性运动。一旦我们在叩击跟腱时，患者的脚部真的向“踮起脚来”的方向发生反射性运动，则说明患者的跟腱反射是阳性的，说明患者脊髓的S1~S2节段的功能是正常的。

2、具体操作手法： →首先，我们摆好患者的体位：我们让患者取仰卧位，然后，“让下肢屈髋屈膝外旋”（通俗地说，就是先让患者的膝盖弯曲90°，然后，将膝关节往外侧旋转）。 →随后我们用一只手握住患者的脚底板，然后，另一只手用叩诊锤敲击患者的跟腱，然后，观察患者的脚部是否发生了“类似于踮起脚来”的反射性运动。如果，患者确实反射性地“踮脚”了，那就说明在叩击的时候，患者的小腿后侧的肌群发生了反射性的收缩，进而说明患者的跟腱反射是阳性的。

3、汇报结果：我们用叩诊锤叩击了患者的跟腱之后，患者的小腿后部的肌群发生了反射性收缩，从而使得患者的脚部发生了反射性的类似于“踮脚”方向的运动，这提示患者的“跟腱反射”是阳性的，提示患者脊髓中的S1~S2节段的功能是正常的。 ——其三，病理反射查体： 总说：病理反射的本质，其实就是：由于高级神经中枢对脊髓中调控牵张反射的低级神经中枢的抑制和调控功能受损或阻断（比如，上运动神经元损伤时），从而导致‘伸肌牵张反射天然强于屈肌牵张反射’的客观规律被主动表现出来了，从而患者就产生了“异常的伸运动”。在临床实践中，病理反射最主要的是查“踝关节”处的“异常伸运动”（也就是脚部向靠近头侧的方向运动），巴宾斯基征（Babinski征）、奥本海姆征（Oppenheim征）、戈登征（Gordon征）的本质都是用各种操作方式来引出这个“踝关节的异常伸运动”，只要真的引出了“踝关节的异常的伸运动”，就说明患者的病理反射是阳性的，也就说明患者体内负责深反射的低级中枢脱离了高级中枢的抑制和调控。——因为戈登征、奥本海姆征的本质都是“用各种其他手法来引出踝关节的伸运动（让脚部向头侧方向运动）”，和巴宾斯基征的核心目标都一样，所以，我们把戈登征和奥本海姆征统称为“巴彬斯基征的‘等位征’”，因为他们的目的是一样的，所想要引出的结果是一样的，并且这个结果一旦发生所提示的内容也是一样的（都是提示上运动神经元的损伤）。（并且，巴彬斯基征的等位征还不止这两个） ——其中，我们最核心的是查“巴彬斯基征”： 1、操作手法：让患者取仰卧位，下肢自然放平，然后我们用棉签钝头，或者我们的叩诊锤的锤柄，按照下图的路线在患者的脚底板划一道，然后观察患者的脚部的运动方式。——如果是正常人，则此时患者的脚部会“类似于踮起脚来”的运动，此时我们称之为“跖反射”阳性，说明的是患者的浅反射正常并可以引出；如果是发生了上运动神经元损伤的患者，则患者此时的脚部会“向头侧的方向运动”，此时我们称之为“巴彬斯基征阳性”，说明患者的上运动神经元出现了损伤，从而高级中枢无法调控和抑制脊髓中的低级神经中枢了，从而导致小腿和脚部的伸肌收缩强于了屈肌收缩，从而患者的脚部向头侧方向运动了。

2、结果判读：我们用钝头棉签去划患者的脚底板之后，观察患者的脚部的运动方向，发现患者的脚部向靠近头部的方向运动，这提示患者的巴宾斯基征阳性，患者很可能存在着“上运动神经元损伤”。 ——此外，还有两个巴彬斯基征的等位征，它们和巴彬斯基征的操作的手法不同，但是都是看各自的操作手法能不能顺利地引出“脚部向头侧方向运动”这样的异常脚部运动。（因为这种异常运动一旦发生，就说明患者的“伸肌牵张反射强于屈肌牵张反射”的天然规律被明显地暴露出来了，所以折射出患者的高级中枢无法调控和抑制住这种“伸肌牵张反射强于屈肌牵张反射”的天然规律了，进而也就提示了患者的上运动神经元（锥体系）出现了损伤。 一、奥本海姆征：其操作手法是，（可以不需要让患者的膝盖弯曲）我们用弯曲的食指和中指，从患者的胫骨前侧从上往下地滑动，然后看看能不能引出“脚部向头侧方向运动”的异常“伸运动”。如果真的引出，就提示患者的病理征阳性，提示上运动神经元损伤。——本操作的本质，其实仍然是对小腿肌肉一个“牵张刺激（拉长肌肉）”，从而让“伸肌牵张反射强于屈肌牵张反射”的天然规律被暴露出来，进而引发病理征。

二、戈登征：我们把患者的下肢抬起来，然后用一只手的手掌去挤压患者的腓肠肌（也就是小腿后侧的肌肉），然后观察是否能够引出“脚向头侧方向运动”的异常“伸运动”。——如果能够引出，就说明患者的病理征阳性，提示上运动神经元损伤。

——最后的内容：脑膜刺激征查体： 总说：首先，脑膜刺激征是指，患者的脑膜受到了特定的刺激之后，所引发的一系列查体可得的阳性征象。最常见的病因有：1、中枢神经系统感染性疾病，比如各种脑膜炎、脑膜脑炎等；2、蛛网膜下腔出血，它也会引发非常严重的脑膜刺激征；3、脑水肿、颅内压显著增高时，也可以见到脑膜刺激征阳性。——具体而言，脑膜刺激征我们主要查三个体征，如下所述。——此外，要注意，所有的三个脑膜刺激征查体，患者的头下面都不能够有“枕头”的存在！都应当“去枕平卧”。因为，之所以会脑膜受到刺激的患者会出现脑膜刺激征，就是因为脑膜受到刺激之后，特定的脊神经神经根就会受到炎症的侵袭（因为脊神经的神经根周围就是脑膜包绕得嘛），而，我们的脑膜刺激征查体，很多时候就是用各种手法来拉伸患者的肢体，从而拉伸患者的脊髓中的神经根，所以，一旦患者的脑膜出现了炎症，那么患者的神经根就会受累，进而我们的查体动作牵拉到患者的“神经根”的时候，患者就会出现对应的疼痛，从而导致患者因为这个疼痛而无法进一步推进运动，或者由于疼痛而对抗我们给患者进行的“查体操作”。 其一，颈强直： 一、总说：颈强直，其实是指患者的颈部，尤其是颈部后侧的肌群的肌肉发生了强直，肌张力的异常增高。所以，我们宏观上讲，查患者的颈强直，就是认为让患者的头部进行被动的左右运动和前后运动，从而带动患者的颈部肌肉发生被动的运动，然后，我们观察颈部在被动运动期间，其“阻尼感”（阻力）的大小。如果患者的颈部肌肉在被动运动期间，阻力感很强，就说明患者具有颈强直的体征，提示患者的脑膜刺激征是阳性的。 二、具体操作： 1、首先，患者必须是“去枕平卧”的。换句话说，患者的体位是仰卧位，但是，患者的头的下方不可以有枕头，如果有，我们也得把这个枕头给去掉再做颈强直查体。 2、然后，我们用一只手放在患者的胸部上方，从而固定住患者的胸部位置（避免患者的胸部发生移动，从而干扰我们的查体），然后，另一只手放在患者的后脑勺处（也就是枕部），然后，放在枕部的那只手，让患者的头部向左向右运动，并向前向后运动，在这期间，我们感受患者的颈部对我们的被动运动的“抵抗感”和“阻尼感”。如果患者颈部对被动运动的抵抗感很强，就说明患者的颈部肌肉很僵硬，很强直，就说明患者的脑膜刺激征是阳性的。

三、结果说明：我们对患者的颈部强直情况进行查体，发现患者的颈部未有明显强直，提示患者的脑膜刺激征为阴性。 其二，克氏征（Kernig sign）： 一、总说：克氏征的本质，就是让患者的髋关节（屁股处的关节）在90°的情况下，我们用手增大膝关节的角度，看看能不能放膝关节的角度到达135°左右。对于正常人来说，膝关节可以达到135°，但是，对于脑膜刺激征患者，因为他体内的脑膜被刺激了，所以，其下肢的运动神经的脊髓处的神经根（这里对应的是坐骨神经的神经根）也被刺激了，所以，我们在增大膝关节角度的时候，就会把坐骨神经的神经根给牵拉到，从而，导致患者引发剧烈的疼痛。这个时候，患者会喊叫和阻止我们继续增大膝关节的角度，或者患者会反射性的产生阻力，从而阻止我们继续增大膝关节角度，最终导致膝关节的角度达不到135°。 二、具体操作：让患者去枕平卧，然后我们让患者的髋关节和膝关节都保持九十度，如下图的姿势。随后，我们一只手抵住患者的膝关节位置，另一只手握住患者的小腿远端，然后逐渐将小腿向上抬以增加膝关节的角度。随后，观察患者在这个过程中是否感到疼痛，是否有阻力产生。——如果患者没有脑膜刺激征，则可以毫无阻力和疼痛地让膝关节的角度一直到135°左右；如果患者有脑膜刺激征，则患者的膝关节在到达135°之前的某个角度，患者就会感到剧烈疼痛，并且反射性地产生阻力阻止我们继续增大膝关节角度。

三、结果判读：我们对患者进行克氏征查体，患者在膝关节运动到135°之前，都没有感到剧烈疼痛，我们也没感到明显的阻力感，这提示患者的克氏征阴性，患者不存在脑膜刺激征。 其三，布氏征（Brudzinski sign）： 一、总说：所谓布氏征，是指，我们让患者去枕平卧，然后，我们用手托住患者的后脑勺，让他的头部向“低头”的方向运动，然后，这个过程中我们观察视诊患者的膝关节是否发生角度的减小。（也就是屈髋屈膝运动，如下图所示）——如果患者确实发生了“屈髋屈膝”，则说明患者的布氏征是阳性的，说明患者有脑膜刺激征。本质上，在脑膜刺激征的时候，出现布氏征的原因，就在于脑膜受到刺激之后，各个脊神经的神经根对于牵拉就会特别敏感，所以，一旦我们让患者的头部“低头运动”，其实就牵拉到了脊神经，从而患者的下肢会发生对应的运动来减弱这个牵拉，从而缓解自身的疼痛。这个“对应的运动”就表现为“屈髋屈膝运动”，也就是膝关节的角度从180°变小。（如下图）

二、操作手法：我们让患者去枕平卧，然后，我们用一只手放在患者的胸壁上方，从而固定患者的胸壁；另一只手放在患者的后脑勺后方，随后把患者的脑袋往上抬，也就是让患者的头向“低头”方向运动。在这个过程中，我们观察患者的下肢的运动情况，看膝关节是否反射性地角度变小（屈髋屈膝）。 三、结果判读：我们对患者进行布氏征检查，该患者在检查期间，其下肢并没有发生反射性的屈髋屈膝运动，这说明患者的布氏征是阴性的，即患者的脑膜刺激征是阴性的。 ——最后了解一下，“阵挛”的查体手法： 总说：检查患者是否存在着“阵挛”，可以反映所查体的阵挛部位对应的深反射（腱反射）是否极度亢进。阵挛阳性可见于上运动神经元损伤，或者患者的整个运动系统（包括高级中枢）确实非常亢进的情况。 ——查体最多的是踝阵挛：我们的操作是，让患者仰卧位，然后，我们一只手拖着患者的腘窝（膝关节），另一只手托着患者的脚部，然后，“突然用力地把患者的脚部向头侧方向推，并且推了之后一直维持在这个推了之后的位置一段时间不动（相当于一直在用力维持住这个角度）”，然后，我们观察患者的小腿后部的肌肉是否发生“阵挛”，也就是“一阵一阵的节律性收缩”。如果有这种“一阵阵的节律性收缩”，就说明患者的踝阵挛是阳性的，提示患者的腱反射极度亢进，可以见于整个运动系统都很亢进的情况，也可以见于上运动神经元损伤的情况。

——此外，髌阵挛也经常要查体：我们的操作手法是，让患者仰卧，并且此时的膝关节是180°，脚是打直的。然后，我们用一只手放在髌骨上方的位置，然后“我们的手向靠近髌骨的方向（也就是向下）反复推好几次患者的髌骨上方位置的肌肉，然后最后一次推的时候，维持着这个推力和位置不变一段时间”。然后，我们观察患者的股四头肌（也就是大腿前侧的肌群）是否发生“一阵一阵的节律性收缩（即，阵挛）”，如果有，就说明患者的“髌阵挛”是阳性的。（那么，要怎么看患者的股四头肌是否在收缩呢，我们主要看患者的髌骨是否发生移动，因为股四头肌收缩的时候，会让髌骨向头侧方向移动。所以，“股四头肌”发生了阵挛，就会表现为患者的髌骨一阵阵地向上移动。）